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阴道再造术

来源:非凡医院 时间:2008/5/12 关键词: 阴道

一、先天性无阴道或阴道闭锁的病因学内容?

先天性无阴道或阴道闭锁是女阴先天畸形的一种,其发生率文献报告为1/20135000 。在胚胎发育期,双侧Muller氏管即副中肾管会合后未向远端延伸发育成阴道造成此种畸形。先天性无阴道或阴道闭锁的病人常合并有子宫发育不全,故青春期后常无月经来潮。这种病人还可出现泌尿系统的变化如单侧肾下垂或游走肾,故在术前应进行泌尿系统造影检查。

二、如何选择阴道再造的方法?

阴道成形有两种方法:非手术的压迫法和手术治疗。

1、非手术疗法(压迫法):

在先天性无阴道的患者会阴部,尿道与直肠之间常为疏松结缔组织填充。如患者会阴部阴道外口已有洼陷或隐窝,则可用一圆柱形模具在局部进行长期的持续性压迫,逐渐可形成阴道。这种方法早在1938年就有报道,直到90年代初仍有国外学者报告。这种方法形成的阴道常不够深,是其主要缺点,但方法简便不须手术是其优点。

  2、手术疗法:

三、如何进行阴道再造术的术前准备和术后护理?  

    A 术前准备:a. 肠道准备:入院后给予缓泻剂,流质饮食3到5天,同时给予肠道灭菌剂。手术前夜进行清洁灌肠。  b. 会阴部皮肤准备:入院后,每日坐浴,保持会阴皮肤清洁。术前剃阴毛。c. 术前导尿并滞留导尿管。d. 全身给予抗菌素。

    B 术后护理:a. 滞留导尿管7~10 天。b. 控制排便十天,术后饮食为少渣流食,给予肠蠕动抑制剂如阿片酊,颠茄合剂等。术后八天后可给病人口服蜂蜜或其他缓泻剂如中成药:麻仁润肠丸,帮助病人排解大便。c. 卧床。d. 如术后有大小便污染敷料,必须及时更换。e. 全身给予抗生素5~7天。

四、基本手术方法:

       a. 阴道腔穴的形成手术要点:

手术中,首先在两阴唇之间尿道外口下方前庭粘膜上可见有一洼陷,这是阴道外口的部位。在该处前做一“U ”形或 “Y ”形切口,切口长约3cm, 切口深达粘膜下。再在尿道与直肠之间的疏松结缔组织中向深部做钝性分离。在剥离时,让助手把其示指插入直肠内。为避免损伤尿道、直肠,剥离时术者应用手指随时触摸阴道腔穴的前后壁。在阴道的前壁可触及尿道内的导尿管。在阴道的后壁,术者可随时触摸到助手的在直肠中的示指。用这种方法术者可随时检查阴道前后壁的厚度。必须注意的是剥离时尽量不用锐性分离。剥离开始时,可用组织剪先向深部作钝性分离3~4cm,再用双手示指作钝性分离。这样就可避免损伤尿道和直肠。剥离的阴道腔穴直径能容纳两到三横指,深度大约为9~10cm,阴道腔穴应尽量宽大。在向深部剥离时,还要注意防止穿通腹膜进入腹腔。由于女性阴道有其生理性弯曲,开始其向后倾斜,然后向前上方弯曲 。在剥离时也要注意这一方向。如按解剖间隙分离,剥离十分容易,且很少出血。阴道腔穴剥离完成后,向内填塞纱布以压迫止血。如有搏动性出血,可用电凝止血。在进行阴道衬里修复时,祛除填塞之纱布,创面用电凝彻底止血。

       b. 阴道腔穴衬里的修复方法的选择?

 阴道衬里的修复有多种方法,各有利弊。现将它们简述如下:

         1)皮片移植: 在患者身上切取中厚皮片移植于阴道腔穴中。这种方法简便易行,为目前通用的一种方法。如能保证皮片完全成活,并能在术后采取严格措施对抗皮片收缩,其效果常能令人满意。

         2)羊膜移植: 1956年Apuct 首先采用本法进行阴道再造。许多学者认为羊膜能起生物敷料的作用,使重建的阴道壁保持清洁,不发生感染,有利于粘膜上皮的长入,所形成的阴道壁富有弹性和滑润,似乎更符合生理要求。但术后,阴道壁的粘膜化所需时间更长,应用模具时间也较植皮术更长。我们曾见到羊膜移植几年后,阴道又发生狭窄的病例。

         3)肠道或腹膜移植:1904年Baldwin首先提出使用肠攀移植进行阴道再造。这种方法能为患者提供一个有粘膜面的阴道,而且阴道也不会挛缩。但手术方法复杂,需开腹,而且有一定的死亡率。文献报告的死亡率为3.2% 。这种手术术后,由于肠道的分泌物给患者带来诸多不便,且性生活时有可能发生粘膜破裂等缺点。1972年Rothman 提出用腹膜做衬里,形成的阴道光滑湿润,效果较好,但手术需开腹,操作复杂是其缺点。

         4)皮瓣移植 :许多学者认为再造的阴道不但应该具有一定的宽度和深度,而且应该柔软,湿润,具有感觉并稳定不收缩,不用长期使用模具。用皮瓣移植形成衬里的阴道再造方法,一般来说具有这种特点。目前临床常用的皮瓣是阴唇瓣、腹股沟岛状皮瓣、阴部阴股沟皮下蒂瓣。

五、在阴道再造术中常用的几种皮瓣:

1.  阴唇瓣:

国内宋儒耀专家于 1963年提倡使用。在两侧小阴唇上形成蒂在下的两个阴唇皮瓣,大小为4 x 9 cm。将其直接转移到阴道内,粘膜面朝外,皮瓣深面朝向阴道新鲜创面,缝合成袋状。塞入阴道腔穴中 。再将阴道外口创缘缝合。缝线保留。新形成的阴道内用碘仿纱布充填压紧,用保留的缝线包堆固定碘仿纱布。阴唇供瓣区创面直接拉拢缝合。术后7 -- 10 天拆线。拆线后三个月内使用阴道模具支撑阴道。这种方法简便易行。但患者外阴形态外观不良。

2.  腹股沟岛状皮瓣:

在患者左侧腹股沟区及髂前上棘部位设计该皮瓣。皮瓣蒂长约10 --12 cm 。皮瓣大小 9 x10 cm。在皮瓣的近蒂端另加两个半圆型部分,以形成阴道顶端的穹隆部。皮瓣自腹外斜肌腱膜表面掀起,皮瓣蒂部以皮下蒂的形式形成。皮瓣蒂应尽量宽大,应尽量将旋髂浅动脉和腹壁浅动脉包括在内。为保证血供,皮瓣蒂应为扇型,其尖端朝向旋髂浅及腹壁浅动脉的起始部,蒂的厚度应自皮下浅筋膜层到腹外斜肌腱膜表面。皮瓣掀起后,将皮瓣的皮面向内,将皮瓣的边缘相对缝合,形成一创面朝外的皮管。然后,在蒂的起始部向下作潜行分离,越过腹股沟韧带。在腹股沟韧带的中内三分之一处,腹股沟韧带的下方,切开腹股沟韧带,用止血钳沿盆腔侧壁向新形成的阴道顶端作钝性分离,形成宽大的隧道。将皮管经隧道牵引致新形成的阴道腔穴中,从阴道外口牵出。皮管远端创缘与阴道外口创缘相对缝合,保留缝线。新形成的阴道内用碘仿纱布充填,用保留缝线将阴道内的碘仿纱布包堆固定。供瓣区创面或拉拢缝合或用中厚植皮消灭创面。这种手术虽然操作较复杂,但在会阴部未留下任何手术瘢痕,且阴道内术后不会有阴毛生长是其优点。

3. 阴股沟皮瓣:

在患者两侧大阴唇到大腿根部之间的皮肤上设计两个阴股沟皮瓣,大小为 4.5 x 10 cm。此皮瓣的血液供应来自阴部外动脉的皮支。该血管的皮肤穿出点在术前应用多普勒超声血流仪测定。该点是阴股沟皮瓣的旋转点。在手术中掀起皮瓣时注意不要误伤该血管。皮瓣在会阴浅筋膜层上掀起。自两侧供瓣区向阴道腔穴内作潜行分离形成皮下隧道。两侧皮瓣经皮下隧道转移到阴道中。将两个皮瓣相对缝合,肉面朝外,形成皮管。再将皮管塞入新形成的阴道腔

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